עצירות - יציאה קשה
מאת: נירית שפירא,עיתון "הורים וילדים"
תינוקות וילדים רבים סובלים מעצירות, יציאות קשות ובעיות שמתפתחות כתוצאה מעצירות. מדוע יש לילדים עצירות, האם ניתן למנוע זאת ואיך כדאי לטפל בהן?
"ההגדרה המדעית של עצירות אצל ילדים ותינוקות, מדברת על יציאה שגורמת לכאבים ולרוב מלווה בבכי", אומר ד"ר אבנר גורן, רופא ילדים ומומחה לאלרגיה ואימונולוגיה של ילדים, אגף הילדים במרכז הרפואי שיב"א (תל השומר), מנהל מוקד הילדים של מכבי רמת השרון.
לדבריו, קשה לומר בדיוק מהו מספר היציאות בשבוע או בפרק זמן מסוים, שהופך תבנית רגילה של יציאות לתבנית של עצירות, ולכן הוא מגדיר כעצירות מצב של צואה קשה שגורמת לילד כאב.
כל מה שרציתם לדעת על עצירות:
"ההנחה היא שילד לא נולד עם עצירות", אומר ד"ר גורן, ומבחין בין תינוקות יונקים לכאלו שאינם יונקים. "כמעט ואין עצירות לתינוקות יונקים. חשוב להסביר לאמהות שהספיגה של חלב אם כה טובה, שלעתים בקושי יש שאריות במעי ולכן יכולה להיות יציאה אחת לחמישה ימים. לעתים הורים מגיעים אל רופא הילדים ומתלוננים שלילדם היונק יש עצירות כי הוא בוכה והרגלי היציאות שלו השתנו, ובמקום פעם ביום-יומיים הוא מוציא פעם בחמישה ימים. ההורים מחפשים סיבה מוכרת שיוכלו להיאחז בה כדי להבין את בכי התינוק אבל למעשה אין הוכחה שהכאב אצל יונק קשור לעצירות. אם היציאה רכה, הבטן לא תפוחה ואין לתינוק סימנים של חסימת מעי, הרי שהסיבה לכאב היא כנראה גזים במערכת העיכול המתהווה, ולא עצירות. אצל תינוקות שניזונים מתחליפי חלב אם, רווחות יותר בעיות עיכול, לעתים בגלל חוסר התאמה בין התחליף למערכת העיכול שלהם".
"ישנם גם מצבים נדירים של עצירות על רקע אנטומי. למשל, מחלת הירשפרונג, ששכיחותה אחד לחמשת אלפים. המחלה מאופיינת בחסר תאי עצב שנמצאים בקצה המעי הגס ועל רקע זה נוצרת עצירות קשה. יש דרגות שונות למחלה שביטויה הראשון עשוי להיות אצל תינוק שלא משחרר מקוניום (צואה ראשונית). בעיית העצבוב של המעי עשויה להיות מאוד קלה ולהתחיל רק בגיל מאוחר יותר. לרוב המחלה מתגלה בגיל של ימים עד חודשים. יש תסמונות או בעיות כלליות שעצירות היא אחד הגורמים הנלווים להם כמו פיגור נוירולוגי והתפתחותי או בעיות מטבוליות."
"ברגע שהתינוק מתחיל לאכול מזונות מוצקים ומגוונים, עלולה להתפתח עצירות על רקע חוסר בשלות של המערכת המתקשה לעכל את המזון שנכנס פנימה".
ד"ר גורן: "בתקופת הגמילה מחיתולים יש עלייה משמעותית במקרים של עצירויות. כמובן שהרקע לתופעה הוא התנהגותי. בגיל הזה עלולות להתפתח תבניות התנהגות שאם לא מטפלים בהן מוקדם יחסית, עלולות לגרום לשינויים משניים כמו בעיות חברתיות ופסיכולוגיות".
"הילדים בגיל זה שמפתחים עצירות, מחזיקים בשלב הראשון בכוונה את הצואה בפנים. הצואה מתייבשת ואז כשיש יציאה זה באמת כואב ולפעמים גורם לדימום. הם לומדים להימנע מיציאות להחזיק יותר ונכנסים למעגל קסמים שהולך ומסתבך. גל עצירויות נוסף יש עם היציאה מהבית לגן או לבית הספר, כשעל הילדים ללכת לשירותים לא נקיים כל כך וחלקם מעדיפים להתאפק, ושוב מתחיל מעגל הקסמים". ד”ר גורן מציין כי לעיתים אחרי זמן רב של החזקת הסוגר נוצר מצב של איבוד שליטה על הסוגר וצואה בורחת ללא שליטה."זה מסבך את הילדים עוד יותר בבעיות חברתיות ופסיכולוגיות. הם דחויים, מתביישים וקשה להם מאוד".
איך מטפלים?
ד"ר גורן: "הבירור מתחיל בשיחה עם ההורים. הרופא מחפש רמזים שיכולים לכוון לאפשרות לבעיה רפואית שהיא חלק מתסמונת מורכבת. בודקים האם הילד מקבל תרופות שעלולות לגרום לעצירות (למשל נוגדי חומצה לילדים שסובלים מריפלוקס עלולים לגרום לעצירות, ברזל ועוד). בשלב השני מבצעים בדיקה גופנית, בה מוודאים שאין בעיה רפואית אחרת, בבדיקת הבטן מבררים שאין חסימת מעי או נפיחות גדולה של הבטן ובודקים את פי הטבעת. לפעמים מגלים פיסורה, חתך קטן בפי הטבעת, שיכול להיות הגורם או התוצאה של העצירות. פיסורה היא סימן לכך שהעצירות היא משמעותית. בכל אופן מטפלים באופן זה על ידי ריכוך הצואה ולעיתים בשילוב משחה מקומית שמרדימה את מקום הפצע ועוזרת בהחלמתו. בשלב הבא מבצעים בדיקות דם וצואה, ובהמשך הדמיות (כל מצב בו משתמשים באמצעים שונים לקבלת תמונה אנטומית של הגוף)".
ד"ר גורן מציין כי כאשר מדברים על עצירות סביב נושא הגמילה או היציאה מהבית והצורך לתת צואה במקומות שונים, יש לשלב גם טיפול תומך סביבתי ונפשי.
ד"ר גורן: "אצל תינוקות הניזונים מתחליפי חלב אם, לפעמים החלפת התרכובת עשויה לפתור את הבעיה, לעיתים מדובר בתרכובת עשירה בברזל. הברזל ידוע כגורם לעצירות ולכן לא פעם מחליפים ההורים את התרכובת לאחרת דלה בברזל", אומר ד"ר גורן ומזכיר כמה פתרונות שהורים משתמשים בהם כמו התחלה מוקדמת של הוספת מזונות משלשלים כגון מיץ עגבניות מסונן או מיץ תפוזים מסונן. "יש המוסיפים תוספת סוכר לתחליף ההנקה. הסוכר גורם למשיכת נוזלים למעי ובעצם לריכוך הצואה.
לפעמים מגיעים גם לשימוש בשמנים או בנרות, ולעיתים משתמשים גם בחוקנים קטנים. במצבים קשים בהם חושבים שהעצירות היא חלק מתסמונת רפואית יותר מסובכת או שהיא מאוד עקשנית מפנים את התינוקות לגסטרואנטרולוגים ילדים שמתמחים בתחום."
גילה רונאל, מנהלת תחום הריון ולידה במרכזי דיאדה, מתנגדת לשימוש בסוכרים ומזונות מוקדם מדי. לדבריה יש להתערב רק אם לא נעים לתינוק והוא מתפתל כל פעם שנוגעים בבטנו: "מערכת העיכול של התינוק, בדומה למערכות אחרות, יוצאת לאוויר העולם לא בשלה וכל החודשים הראשונים הם חודשים של התנסות בעולם. אם התינוק יקבל מזון לא מתאים, עלולה מערכת העיכול שלו להתפתח כרגישה. הייתי נמנעת מרסקים למיניהם ומכל מזון שעלול לגרום לגירוי של המערכת. למשל רסק עגבניות מאוד חומצי ולא מתאים למערכת עיכול של תינוק קטן. התינוק יזרוק זאת מגופו ואכן תהיה לו יציאה אבל זה עלול לפתח אצלו רגישות גם בקיבה וגם במעיים."
רונאל ממליצה על טיפולים כמו רפלקסולוגיה, דיקור, הומיאופתיה או עיסוי. "אם הילד במצוקה וכל הדברים לא עוזרים, נרות פרפין הם הרע במיעוטו, אבל הייתי עושה זאת רק במקרה של העדר ברירה. חשוב שההתנסות הפיזית של התינוק תהיה חיובית כאשר מכניסים לתוכו נר פרפין הוא מגיב בכיווץ וכיווץ אינו חיובי. אם הורים עושים על בסיס יומיומי עיסוי לתינוק שכולל עיסוי בטן נכון סביב הטבור בכיוון השעון, סביר להניח שלא תתפתח עצירות המציקה לתינוק."
טיפול הומאופתי
ד”ר פריד, רופא הומאופת: "לרוב, תינוקות יונקים שיש להם יציאה אחת לשלושה עד עשרה ימים, אינם סובלים יותר מאלו שיש להם יציאה כל יום. אבל יש תינוקות שאם אינם מתרוקנים כל יום – יומיים הם נכנסים למתח קשה, סובלים מגזים, כאבי בטן והרבה אי שקט שבעקבותיו התינוק ישן פחות וזמן הקליטה שלו, שהוא הזמן הרגוע, יורד. התוצאה היא תינוק עצבני ואם עצבנית, ומשפחה שלמה שסובלת."
פריד מסתייג מטיפולים שמיועדים לגרות את פי הטבעת, כגון נוצות, מדחומים, נרות גליצרין וכו'. "מערכת העיכול שלנו היא המקום עם העצבוב הכי גדול אחרי המוח ומערכת העצבים. הכיוון של הפריסטלטיקה (תנועת הסחיטה המעגלית שבה המעי מסיע את המזון) היא מלמעלה למטה כשמגרים את פי הטבעת באופן מכני יוצרים גירוי להתכווצות מלמטה למעלה, בעצם 'מחנכים' את מערכת העיכול לפעול לא נכון. התוצאה היא שהמערכת משתבשת ואינה יודעת לעבוד כמו שצריך."
פריד מציין כי "כל טיפול מתחיל בתשאול ארוך ומקיף שמטרתו לעמוד על מאפייני האישיות של התינוק ועל ההיסטוריה שלו. לדבריו, תינוק שלידתו הייתה טראומטית לאם ולוותה בפחד גדול של האם לאובדן חיי התינוק יקבל רמדי אחד, ואילו תינוק שנולד בלידת ואקום וגם הוא סובל מעצירות יקבל רמדי שונה. תינוק שיש לו גזים, עצירות ואוהב מאוד להיות על הידיים, יקבל התייחסות הומיאופתית שונה מתינוק עם עצירות בלי סימפטומים נוספים. לעיתים יהיה צורך לטפל טיפול הומיאופתי גם באם המיניקה כתמיכה לטיפול ההומיאופתי בתינוק."
תמונת המצב שמוצגת בפני רופא הומאופת מגיל שנתיים ואילך מתרחבת. ד”ר פריד: "בהמשך ההתפתחות של התינוק וצמיחתו מתחילים להתווסף פרמטרים נוספים בבחירת הרמדי ההומאופתי כמו מרכיבים התנהגותיים ואישיותיים של התינוק למשל האם הוא מפחד מחושך, מרעש, האם אינו אוהב מגע וכו'. יש לקחת בחשבון את תזונת התינוק. ברגע שהתינוק מתחיל לאכול מזון נוסף. ככל שהילד מתבגר מניסיוני המרכיב הפסיכולוגי מקבל מקום מרכזי יותר ואפילו עצירויות שנראות תמימות מסתירות לא פעם או מבטאות סיפור רחב יותר בעיקר בתקופת התחלת הגמילה. ילדים שתחילת הגמילה לא תמיד מפותחים מבחינה רגשית והרגלי השליטה נכפים עליהם על ידי הסביבה (הורים וגננות) ילדים בשנה הראשונה שלהם בגן עלולים להגיב לכניסה לגן בצורה כזו וגם ילדים גדולים יותר שנגעלים מהשירותים בגן או שמתביישים ללכת לשירותים בגן עלולים לפתח את העצירות ההתנהגותית.
ייחוד הטיפול ההומיאופתי בהיותו טיפול לא כימי שאינו כופה על מערכת העיכול פעילות מוגברת כמו במקרים של חומרים משלשלים או תוספת סיבים. מטרת התהליך להביא לריפוי כללי הן ברבדים הפיזיים והן ברבדים הרגשיים ובעקבות הריפוי מתחילה מערכת העיכול לפעול כשורה. לפעמים יש צורך לשלב בטיפול ההומיאופתי טיפול מקומי כמו במקרים של פיסורות (חתכים בפי הטבעת) ואז על ידי מריחת משחות עם צמחי מרפא עדינים ניתן לתמוך בתהליך הטיפול ההומיאופתי.
אצל ילדים בגיל בית ספר הסובלים מעצירויות המרכיב הפסיכולוגי משמעותי יותר ואז לפעמים העצירות היא ביטוי לבעיית שליטה כללית שיש לילד."
יוני הגיע אל פריד בגיל 13 שסבל מבריחת צואה תמידית. בבירור רפואי מקיף שנערך לו התברר שהוא סובל מעצירות קשה שנלווית לה בריחת צואה בכמויות קטנות. התוצאה של העצירות היא שנוצרים אבני צואה על דופן מערכת העיכול ובניהם עוברת צואה נוזלית שכמעט אינה נספגת. הילד הופנה לטיפול על ידי הפסיכולוגית כשברקע הייתה התנהגות חרדתית כללית וצורך גדול בשליטה בעצמו ובסובבים אותו. הילד עבר במהלך חייו טיפולי חוקנים קשים ובטיפול המשולב ההומאופתי והפסיכולוגי הגיע למצב שתוך מספר חודשים היו יציאותיו כמעט נורמליות, שיפור במצב הרגשי והפסקה בבריחת הצואה.
טיפול תזונתי
"לא פעם ההורים מוסיפים מזונות מגיל צעיר מדי כמו חטיפים על בסיס בוטנים, מוצרי חלב או דגנים שלא ברור מדוע חושבים שהם מזון טוב לתינוקות רכים." אומרת ליאורה חוברה, דיאטנית קלינית, M.S.c מטפלת בתזונה סינית וצמחי מרפא. ניתן להוסיף מזון לתינוק מגיל חצי שנה ומעלה בהדרגתיות. יש להוסיף גזר, קישוא, תפוח אדמה, דלעת, בטטה. אפשר להוסיף קצת עוף, קצת הודו. תפוח ואגס כפירות ראשונים. לקראת גיל שנה תפוז, מלון. רצוי לוותר על בננה בעיקר למי שסובל מעצירות רכה לחתית." "הבננה "מואשמת" על ידי הרפואה המערבית בגרימת עצירות ואילו ברפואה סינית נתפסת כגורמת לליחה במערכת העיכול" אומרת חוברה. לפי הגישה של הרפואה הסינית מערכת העיכול לא בשלה עד גיל שנתיים ולכן אם מוסיפים מוצרי מזון מוקדם מדי עלולים לפגוע במערכת העיכול ובין השאר לגרום לעצירות. חוברה מבהירה: "לא חיטה, לא מוצרי חלב, לא ביסקוויטים. בוטנים שעושים מהם מלא חטיפים גורמים גם הם לליחה". "הרפואה הסינית מאפשרת עד גיל שנה להוסיף קצת אורז אם ילד משלשל או קצת עמילן תירס אם הילד זקוק לתוספת קלוריות אבל רוב הילדים לא זקוקים לזה. אחרי גיל שנה אפשר להוסיף ירקות ופירות נוספים. מוצרי חלב שרצוי להתחיל איתם הם מוצרי חלב צאן וחשוב שהילד יאכל יוגורט ביו שמכיל את חיידקי המעי הידידותיים. הורים ממהרים ללא סיבה להכניס לילדים בגילאים רכים סוכרים- גם ילד בן שנה ויותר לא צריך יוגורט עם סוכר ומתיקות. זה מיותר ומזיק למערכת." חוברה מבהירה כי סוכר לבן וקמח לבן מתישים את מערכת העיכול ומרגילים את הילד לצרוך מתוק. "ככל שהילד יותר גדול לכיוון גיל שנתיים אפשר להוסיף דגנים מלאים- לחם מלא, פסטה מקמח מלא וכו. לא מוקדם מדי כי לפעמים זה קשה קצת לעיכול". חוברה מדגישה כי לא כל עצירות היא תזונתית ולכן לא תמיד טיפול תזונתי יעזור. "אם מנסים לעשות טיפול תזונתי והוא לא עובד או שעובד לטווח קצר ומפסיק לעבוד צריך לחפש עוד דברים."
חוברה מזהירה מחיפוש פתרונות סימפטומטיים כמו שמן פרפין שמאפשר הקלה רגעית אבל לא פותר את הבעיה: "אחרי גיל שנתיים חשוב שלפחות שלוש פעמים בשבוע הילד יאכל מזון ממשפחת הביו- עדיף לבן, אבל אם אין ברירה וכבר הרגלנו את הילד למתוק, אז מתוק. הורים שמרגישים שמוצרי חלב פרה גורמים לילד ליחה או עצירות או כאבי בטן יכולים לנסות לעבור ליוגורטים על בסיס עיזים או כבשים. חשוב שיהיו סיבים בתפריט הפירות והירקות. ילד מעל גיל שנתיים צריך לאכול לפחות שתי מנות פרי ושני ירקות ביום. ילדים עם נטייה לעצירות רצוי שיאכלו גם פרי יבש כמו שזיפים או מישמש מיובש כי לפירות אלו יותר יכולת להפעיל את המעי. כל מוצרי הקמח רצוי שיהיו על בסיס קמח מלא. קמח לבן לפי גישת הרפואה הסינית מחליש את מערכת העיכול, עלול לפגע בה ולגרום לעצירות. לפי הרפואה המערבית קמח מלא מכיל סיבים שהופכים את מערכת העיכול ליעילה יותר."
חוברה מדגישה כי חשוב להרגיל את הילדים לאכילה נכונה אולם על ההורים לשמש דוגמא שכן יותר חשוב מה עושים מאשר מה שאומרים. "גם הפחמימות צריכות להיות יותר ממקורות מלאים למשל קינואה שהרבה ילדים אוהבים, תירס, אפונה, עדשים, קוסקוס מלא. מגיל שנתיים אמורה מערכת העיכול להיות בשלה לעכל את הכל. חשוב שהילד יאכל תפריט עשיר ולא רק תפוחי אדמה וספגטי ואם כן פסטה לפחות שנרגיל אותו לפסטה מקמח מלא. חשוב מאוד להקפיד על שתייה, בעיקר שתיית מים ולא שתייה מתוקה."
"לפעמים עצירות יכולה להיגרר רק בגלל צריכת קמח לבן וסוכרים. חשוב כמה שפחות לאכול מזון מעובד ומתועש. אוכל שעבר הרבה תהליכים ומכיל הרבה חומרים משמרים פוגע במערכת העיכול לטווח הארוך".
רפלקסולוגיה בבית
אסנת פלג רפלקסולוגית בכירה, ממליצה להורים לטפל בעצירות בעצמם, באמצעות לחיצות בכף הרגל, ומסבירה גם איך עושים את זה
0-6 חודשים – טיפול קצר, שתיים שלוש דקות, מספר פעמים ביום, אותו ניתן לבצע בכל מקום ובכל זמן. "הרבה פעמים ההורים נוגעים בכף הרגל באופן עדין ומרפרף, אבל אפשר לעשות גם יותר מזה", אומרת פלג. "כף הרגל מתחלקת לשלושה חלקים, בהונות, גשר ועקב. בגיל זה מומלץ ללחוץ לחיצות קצרות ומשמעותיות במרכז כף הילד (מבלי להכאיב כמובן) בצורה של מעגל דמיוני עם כיוון השעון. זהו אזור שמתייחס למערכת העיכול ומנסים עם התנועה המעגלית לחקות את מבנה מערכת העיכול אבל הכל כה קטנטן שכל מגע מכסה את רוב המערכת."
6 חודשים – שנתיים: "בגיל הזה אפשר כבר לעבוד עמוק יותר. לוחצים במרכז כף הרגל עם כיוון השעון ומוסיפים לחיצות גם באזור מרכז העקב וגם בצדדיו. עיסוי כללי של כף הרגל יעיל ביותר גם להרפיה". פלג ממליצה שאת הטיפול הזה יעשה דווקא אבא. לדבריה מערכת היחסים בין הילד לאם לעיתים טעונה ודווקא האב מכניס רגיעה למערכת. "בגיל זה אפשר להגיע עד עשר דקות עיסוי, לפחות פעמיים ביום. אפשר לבצע את העיסוי עם שמן שקדים אבל אפשר עם כל קרם שיש בבית. אפשר להפוך זאת למשחק אצבעות. אצבע אחת הלכה לכאן ואחרת לכאן. משחק דומה לזה שאנחנו מבצעים על כפות הידיים. לעסות אצבע, אצבע ובין האצבעות. סוג המגע מראה שאכפת להורה ושאפשר לפתור בעיות גם בצורה אכפתית ולא חודרנית".
שנתיים + "כדאי להפוך את המגע בכף הרגל למשחק. אפשר לעסות בובה או לעסות את כפות הרגליים של יתר בני המשפחה. אפשר לתת לילד שלא התנסה בזה קודם לשחק, לגעת בשמן. בגיל זה הטיפול עשוי להגיע לרבע שעה עד עשרים דקות, ואפשר ללוותו בהשמעת מוסיקה ועיסוי כל כף הרגל. להתחיל מאזור הכריות (מתחת לאצבעות), של רגל ימין, משם לעבור לאזור הגשר ובאזור זה לבצע תנועות סיבוביות עם כיוון השעון. ולעבור לאזור העקב. ללחוץ משני צדדיו ולסיים את הטיפול באחיזת כפות הרגליים –כל כף היד מונחת אל כף הרגל פרוסה. אצבעות כף יד לאצבעות כף רגל. להשאיר את היד כך מספר שניות."
